Vincenzo Caporale
Forum Regionale I Cantieri della Salute. Le proposte che seguono quali possibili emendamenti al Disegno di Legge “Piano Regionale Ospedaliero per il triennio 2004-2006”(R.G.n. 361), sono avanzate anche nella convinzione che i nodi da sciogliere per garantire una positiva evasione della Proposta di Piano Regionale Ospedaliero sono: il governo della sanità regionale, i criteri di finanziamento e la definizione dello stesso in tempo utile alla gestione delle aziende, la programmazione e la verifica di gestione operativa nella sanità locale. Emendamento n.1 : art. 2 (CISP) Atteso che fra le funzioni attribuite alla Conferenza Istituzionale della Sanità Provinciale vi è anche quello di verifica dello stato di attuazione del PRO per determinare eventuali implementazioni nelle azioni di gestione, si ritiene necessario che affianchino l’Assessore regionale e i Direttori Generali delle Aziende provinciali i rappresentanti istituzionali con funzioni legate alle fasi di pianificazione e programmazione strategica (risorse). Pertanto si propone di inserire in detta Conferenza anche il Presidente della Provincia, un rappresentante per ogni Conferenza dei Sindaci di Azienda Sanitaria presente ed il Sindaco del capoluogo di provincia (con potere di delega unica). Emendamento n.2 : allegato A paragrafo 4.2.1. È opportuno che il documento di pianificazione regionale (PRO) insieme ai requisiti minimi per la complessità delle strutture di ricovero, adeguatamente definiti nel paragrafo 4.2.1., riporti per tutte le specialità (elevata, di base, ecc.) il range indicativo del bacino di utenza più utile a garantire servizi con un buon grado di efficacia clinica in ragione della numerosità dei casi a garanzia dei pazienti sottoposti a trattamento (es. bacino neurochirurgia, emodinamica, unità spinale, ecc.). Emendamento n.3 : allegato A paragrafo 6.2. n° 29 quarto asteriscato L’attivazione in ogni DSM di un adeguato numero dei posti letto ospedalieri per la cura delle acuzie in SPDC collocati all’interno di ospedali e dotati di un massimo di 16 posti letto, comunque non superiori ad uno standard di 1 posto letto ogni 25.000 abitanti; così confermando la conversione strategica di cui all’asteriscato successivo di una parte di posti letto ospedalieri già previsti in precedenti piani in posti di DH e Territoriali (per es. CSM a 24 ore). Emendamento n.4 : allegato A capitolo 7 tabella 7.1. Linee indicative per la rimodulazione attività ospedaliera in Campania 2004-2006 Questa tabella dovrebbe riportare nella colonna relativa alla proposta, la configurazione di quel presidio ospedaliero conseguente alla verifica per lo stesso dei punti 3-5-6-7 delle linee di indirizzo presentate nel paragrafo 7.2. che precede la tabella; quindi è indispensabile confrontare preliminarmente sia la dimensionabilità delle discipline presenti sulla base degli standard indicati al paragrafo 4.2.1., sia il tasso di utilizzo p.l. globale uguale o inferiore al 75% negli anni 2003 e 2004. Un esempio: PP. OO. Capua e Santa Maria, configurazione PRO ‘98 DEA II, proposta Ospedale Territoriale e Presidio di Lungodegenza con attività libero professionale. Ne consegue la rimodulazione dell’eventuale programma di realizzazione delle opere finanziate ex art. 20 L. 67/88 secondo i bisogni della popolazione e la conseguente programmazione. Emendamento n. 5 : allegato A capitolo 7.5 integrazione al termine dei capoversi 3° e 6° [3°]……in assenza di equipe specialistiche territoriali (Unità Operative Cure Palliative e Terapia del Dolore distrettuali) [6°]……dove occorre rafforzare le equipes dedicate all’assistenza oncologica, sia sotto forma di presa in cura del paziente durante il percorso diagnostico terapeutico personalizzato che nell’accompagnamento durante la fase terminale che richiede un’attenzione particolare in quanto indirizzata alla massima riduzione della sofferenza e del dolore al fine di garantire la migliore qualità della vita anche nella fase del trapasso. Va inoltre precisato che punti qualificanti del P.R.O. sono: Indirizzo alla integrazione delle reti assistenziali (ospedaliera e territoriale), previa razionalizzazione e ottimizzazione delle stesse, finalizzata all’autosufficienza assistenziale delle singole province; offerta razionalizzata di posti letto ospedalieri per bacino provinciale; offerta dell’assistenza oncologica nella rete integrata territorio ospedale; forte riproposizione della rete di assistenza territoriale come valida alternativa al ricorso ospedaliero, a partire dalle cure domiciliari; ridefinizione degli standard organizzativi della singole unità operative ospedaliere nell’ottica della qualità dell’assistenza, dello sviluppo dell’appropriatezza e della compatibilità economica. Critica, invece, è la scarsa definizione dei livelli di pianificazione e programmazione; ciò può lasciar spazio alla logica di separazione tra ospedale e territorio e affossare l’emergente modello campano della piena integrazione a garanzia e tutela della salute (Piano Sanitario Regionale- L.R. 10/02). Quindi l’elemento centrale della pianificazione/programmazione provinciale/territoriale da affrontarsi è l’integrazione nel CISP del Presidente della Provincia e di un Sindaco per ogni Comitato di rappresentanza delle AASSLL esistenti. Altra criticità considera la sezione regionale della Corte dei Conti che si pronuncia concordemente sulla gestione finanziaria della sanità in Regione Campania sia per l’esercizio 2002 che per quello 2003, ponendo “l’ottimizzazione delle risorse strutturali, strumentali, umane ed economiche” tra gli interventi strategici, che rivedono lo scarso livello di applicazione da parte dei Direttori Generali, nonostante gli atti programmatori emanati dal Governo regionale diretti a “migliorare l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie”. Le maggiori indicazioni sollecitate saranno utili alle Aziende Sanitarie per operare l’intervento specifico sia nel Piano Attuativo Locale, ex L.R. n. 10/2002, (cioè l’allocazione delle risorse di Azienda) che nella programmazione annuale delle attività (cioè indicazione degli obiettivi alla dirigenza, negoziazione del budget-bilancio per programma, verifica degli esiti in termini di efficacia e di appropriatezza). Infatti dovrebbero essere le Aziende Sanitarie che, sulla base del riferimento regionale, operano rendendo compatibile e congruo il reale rapporto costo/beneficio, grazie alla possibilità che le Stesse hanno di utilizzare le risorse ricevute in modo dinamico, perché guidate dalla conoscenza delle aree territoriali di riferimento. Azione valida se si fosse stabilizzato il criterio di finanziamento adeguandone la definizione e l’erogazione dello stesso in tempi utili (1° bimestre e rate mensili non inferiore al 97% della quota di finanziamento). Può risultare fuorviante continuare la discussione su una terminologia di classificazione degli ospedali secondo il vecchio Piano Ospedaliero. Infatti nel disegno di PRO attualmente in discussione non si indica come prospettiva il DEA o il PSA ma si classificano i presidi ospedalieri esistenti, oltre che di rilievo nazionale quali Aziende Ospedaliere autonome, in Ospedale di Elezione e Urgenza, Ospedale Territoriale e Ospedale di Comunità, articolati a loro volta in varie funzioni di specialistica o lungodegenza o riabilitativa, in ragione di una valutazione più realistica dell’amministrazione locale sulla utilità concreta di quel presidio rispetto al fabbisogno e al quadro epidemico presente nel bacino di utenza di riferimento. Va dato rilievo al paragrafo su “ La rete integrata dei Servizi”, assegnando come principale obiettivo delle Conferenze Provinciali la costruzione e l’implementazione della Rete Integrata. Il rispetto di appropriatezza organizzativa e clinica in un quadro di induzione di offerta è possibile nei modelli a forte integrazione dei livelli essenziali di assistenza (prevenzione, assistenza primaria e ospedaliera), risulta di fatto impossibile nei modelli a separazione completa fra committenza e produzione. La necessità di adeguare il criterio di finanziamento dell’assistenza ospedaliera presso le AA.SS.LL. alla quota capitarla, è evidenziato dalla difficoltà nel verificare l’appropriatezza clinica ed organizzativa degli episodi di ricovero. Il modello PRUO continua ad essere uno strumento in fase di studio da parte di poche realtà. La delicatezza, al tempo stesso conflittuale sul buon uso dell’ospedale rende indispensabile l’adeguamento anche del criterio di finanziamento delle AA.OO.. Ulteriore schematizzazione delle riflessioni: la lettura delle tabelle sul fabbisogno provinciale e il confronto con i posti letto esistenti evidenzia l’assenza di fattori di conflittualità fra le cinque provincie regionali, infatti i numeri complessivi fra il fabbisogno e gli esistenti (p.l.) hanno simile scostamento, inoltre il rapporto di p.l. per 1000 abitanti è pressocchè uguale fra le 5 province; la conflittualità seria è presente solo nel confronto fra i p.l. esistenti a Napoli città e quelli presenti nel resto della provincia di Napoli, la creazione della rete provinciale di assistenza ospedaliera risulta una scommessa solo in questa realtà; il riordino della rete ospedaliera, condividendo il mandato strategico, comporta l’indirizzo da parte della Regione della riconversione dei PP.OO. verso una classificazione di ospedale a minor intensità assistenziale; per esempio le “linee indicative per la rimodulazione dell’attività ospedaliera in Campania” tab. 7.1 del P.R.Osp. propongono una configurazione ancora interlocutoria, mentre essa andrebbe decisamente orientata verso l’ospedale a minor intensità assistenziale, affinchè realmente si possa riqualificare strutture e servizi a media ed alta assistenza e di conseguenza ridurre le fughe extraregionali; i programmi sperimentali su innovazioni gestionali e su centri di eccellenza vanno facilitati anche con fondi specifici; ai requisiti minimi (par. 4.2.1.) per la complessità delle strutture di ricovero va affiancata una batteria di indicatori che preveda per tutte le specialità (elevata, di base, ecc.) il bacino di utenza utile a garantire servizi con un buon grado di efficacia clinica in ragione della numerosità dei casi (es. bacino neurochirurgia, emodinamica, ecc. a garanzia dei pazienti sottoposti a trattamento); l’adeguamento del fabbisogno di p.l. per acuti in psichiatria a quelli già esistenti, rimodulando su base provinciale la loro allocazione; l’attivazione di p.l., recuperabile dalle indicazioni del fabbisogno provinciale è rispecchiabile nell’ambito del fabbisogno territoriale in alcune discipline e deve essere garantita dal possesso delle risorse adeguate; la parziale riduzione dell’offerta, ad oggi non ancora appropriata e quindi scarsamente efficace, di posti letto in altre discipline assicurerebbe le risorse utili al potenziamento di cui al punto precedente; l’analisi sulla complessità o meno delle strutture ospedaliere proposta dal Piano regionale dovrebbe poi verificarsi con la programmazione organizzativa delle UU.OO. ospedaliere che le AA.SS.LL. e le AA.OO. hanno definito sulla base della dinamica epidemiologica esistente; i Servizi Sanitari pubblici delle altre Regioni si attendono dalla Campania una decisione chiara sulla strada da perseguire: implementazione dell’offerta non analitica o razionalizzazione delle risposte ai bisogni reali; prevedendo quest’ultima scelta un buon grado di concertazione politico-sindacale fra i livelli istituzionali e di associativismo libera da condizionamenti campanilistici.